Documento elaborato dall’Associazione dei Consiglieri Regionali del Veneto

Con la pubblicazione di questo importante testo il GdV promuove una riflessione a tutto campo sulle prospettive e sulla qualità del servizio sociosanitario invitando ad intervenire i Professionisti, gli Amministratori locali ed i Rappresentanti delle Associazioni degli utenti e delle famiglie

La pandemia ha ricordato l’importanza di avere la sanità pubblica in grado di garantire le cure a tutti ma ha anche evidenziato le debolezze di un sistema che soffre delle politiche di austerità iniziate 15 anni fa. Occorre tuttavia ricordare che i sistemi universalistici – e quindi pubblici -sono in grado, meglio di quelli assicurativi, di garantire il diritto alla salute e sono finanziariamente sostenibili se il modello organizzativo garantisce la continuità assistenziale secondo criteri di appropriatezza e se la programmazione è finalizzata ad assicurare i Livelli Essenziali di Assistenza nella prevenzione, nella cura ospedaliera e territoriale, e nella riabilitazione.
Il contesto nel quale sviluppiamo alcune valutazioni sul servizio sanitario regionale risente certamente della eredità della pandemia, a partire dalle migliaia di prestazioni ancora sospese, ma non tralascia i cambiamenti indotti dalle nuove tecnologie e dalle nuove acquisizioni della scienza, senza trascurare i mutamenti demografici e l’allungamento della vita accompagnata da anni di non autosufficienza e patologie complesse e degenerative con un carico di cura talora insostenibile per le famiglie.
ll recente report sul monitoraggio dei LEA colloca il Veneto al quinto posto in Italia, quindi certamente fra le regioni migliori; tuttavia, la percezione diffusa è di un peggioramento della capacità di risposta ai bisogni sanitari delle persone, da parte della rete dei servizi delle Aziende USSL.
Il recente Rapporto Censis afferma che il 79,1% degli italiani si dichiara molto preoccupato per il funzionamento del Servizio Sanitario nel prossimo futuro.
Più di 3 italiani su 4 (76%) ritiene che la sanità debba essere prevalentemente pubblica.
Anche in Veneto, una indagine condotta dalla Fondazione Corazzin, resa nota due mesi fa, ci dice che 7 cittadini veneti su 10 ritengono peggiorato il Servizio Sanitario Regionale negli ultimi due anni, anche se il deterioramento era cominciato prima del Covid: gli elementi di questa preoccupata valutazione sono riferiti alle lunghe liste di attesa ed alle difficoltà nella presa in carico delle persone malate a causa della debolezza dei servizi territoriali.
E’ una preoccupazione che lo stesso Presidente Zaia ha manifestato, a due anni dal Covid, quando ha affermato: “faremo una rivoluzione territoriale in sanità; ci vogliono più posti letto, bisogna investire nei professionisti, nelle assunzioni e negli stipendi” (*)

I professionisti: principale risorsa del Servizio Sanitario Regionale

La sanità è un ambito ad alta intensità di lavoro, ad elevata qualificazione professionale e l’attività di cura è prima di tutto una questione di relazioni, perciò i professionisti rappresentano il capitale umano, fondamentale per garantire il diritto alla salute.
Mancano specialisti in particolare nei Pronto Soccorso, Rianimazioni, Psichiatria; persiste una carenza rilevante di Medici di Medicina generale ed è enorme il sottorganico di infermieri: ad Aprile 2019 l’Intersindacale medica segnalava la mancanza di 1300 medici e 3000 infermieri, tecnici, Oss. A Gennaio 2022 la Giunta Regionale in una dgr scrive che risultano 336 zone carenti (Medici di famiglia) e 502 incarichi Continuità Ass.le.
Le ragioni risiedono nella scarsa attrattività della professione sanitaria, nel crescente carico di lavoro e certamente di un inadeguato trattamento retributivo che induce il fenomeno delle fughe dal servizio pubblico. Le misure emergenziali che vedono diffondersi il ricorso alle esternalizzazioni, peraltro molto costose, non rappresentano la soluzione al problema.
Una più accurata programmazione dei percorsi formativi d’intesa con l’Università, il miglioramento del clima lavorativo garantendo organici adeguati al fabbisogno e miglioramenti retributivi, rappresentano le misure urgenti da intraprendere.
Indubbiamente gli errori nella programmazione del passato pesano sulla carenza attuale: non era impresa difficile individuare il fabbisogno sia per i servizi ospedalieri che territoriali, e sarebbe stato auspicabile far coincidere gli accessi ai corsi di laurea con gli accessi alle scuole di specialità; servirà un decennio per trovare un equilibrio, ma rimane fondamentale l’ancoraggio della programmazione alla evoluzione del fabbisogno.
Il Veneto da anni nelle classifiche che confrontano i sistemi sanitari regionali è fra le regioni che investono meno sul personale: 28,5% della spesa totale, mentre il Friuli spende il 36,8%, l’Emilia Romagna il 33,7% e la Toscana il 34,6%, perfino la media italiana ci supera con il 29.7% (considerando che ci sono numerose regioni ove c’è una rilevante presenza di privato accreditato)(**)
Sul piano numerico il personale a tempo indeterminato del Servizio Sanitario Regionale in 10 anni (2009-2019) è diminuito di 1423 unità passando da 58201 a 56778, di cui i Medici da 7790 a 7672 e gli infermieri da 24794 a 24584. (fonte Istat).

Principale strumento di governo: la programmazione

Lo Statuto della Regione (legge statale 340/71) indica la programmazione come metodo permanente di governo.
Il primo strumento della programmazione è il primo P.R.S. – programma regionale di sviluppo ‘78/’82 approvato con LR 11/79 che nel capitolo salute indica le seguenti linee strategiche:

• concetto di salute come condizione di benessere (OMS)
• la salute è in tutte le politiche
• obiettivo da perseguire è la deospedalizzazione
• scelta della integrazione fra sociale e sanitario.

Gli atti più rilevanti aventi natura programmatoria hanno riguardato gli Ospedali:

• nel 1982 posti letto 41.540 di cui privati accred. 3495 per 780.000 ricoveri
• nel 2010 posti letto 20.947 di cui privati accred. 3019 per 815.000 ricoveri
• nel 2019 posti letto 17.180 di cui privati accred 3115 per 660.000 ricoveri
• nel 2022 posti letto 14.519 di cui privati accred. 3264 per 618.750 ricoveri

Gli indici di occupazione se nel 1982 erano intorno al 60%, nel 2019 sono intorno al 90%, quindi c’è stato anche un criterio di efficienza che ha ispirato queste scelte oltre alle innovazioni straordinarie di tipo tecnico -organizzativo e dei setting di cura.
In tale ambito nel 2012 i provvedimenti di riordino ospedaliero avevano previsto a fronte della riduzione di oltre 2000 posti letto la creazione di altrettanti posti letto negli Ospedali di Comunità la cui attivazione è andata a rilento ed è ancora parziale, generando notevoli disservizi per le famiglie.
La programmazione dell’assistenza territoriale è risultata meno organica di quella ospedaliera anche se viene destinato al territorio più del 50% delle risorse del Fondo Sanitario regionale.

Assistenza territoriale

La pandemia ha reso evidente la centralità dell’assistenza territoriale. Perché il territorio?
Non solo per ragioni di utilità economica, ma:

• Assistenza territoriale migliora la salute della popolazione perchè piu appropriata
• Si riducono i ricoveri impropri e gli accessi al pronto soccorso
• L’integrazione socio-sanitaria risponde meglio ai bisogni di salute

E’ la visione di assistenza territoriale fatta propria dal PNRR intorno a due parole chiave: prossimità ed integrazione che hanno fissato quattro obiettivi:
-la casa come luogo di cura
-più autodeterminazione dei cittadini
-assistenza personalizzata, multidisciplinare, multiprofessionale
-riduzione della frammentazione
La difficoltà organizzativa dell’Assistenza territoriale in Veneto, che preesisteva alla pandemia e che ora si è aggravata, sta nel disinvestimento sui professionisti attuato mediante la riduzione da 467 a 276 Unità Operative Complesse territoriali ed il conseguente accentramento della filiera di governo.
A ciò si sono aggiunte altre criticità: la crescente disomogeneità dei servizi fra i territori, in particolare dell’Assistenza Domiciliare Integrata, la carenza di strutture intermedie, le difficoltà gestionali dei Centri Servizi per gli anziani anche a causa della mancata riforma delle Ipab, i ritardi nella innovazione delle Cure Primarie, lo scarso coinvolgimento dei Sindaci nel governo della medicina territoriale, le eterogenee forme contrattuali dei professionisti che complicano la mobilità fra Ospedale e territorio.
E’ emblematica la situazione dei Pronto soccorso. Gli accessi al Pronto Soccorso in Veneto nel 2022, sono stati 1.778.817, ma al triage di accesso il 54% risultano codici bianchi e 20% codici verdi.
Sul fronte dell’esito, il 79% sono stati dimessi, il 9% sono stati seguiti da ricovero mentre il 7% sono stati trattenuti in OBI (Osservazione Breve Intensiva).
E’ noto come sia difficile trovare personale medico ed infermieristico ma se il 74% degli accessi al Pronto soccorso si potessero evitare, ne beneficerebbe tutto il sistema.
L’ambito su cui investire per evitare l’accesso improprio all’ospedale è la medicina generale ove purtroppo solo il 22% dei Medici di Medicina Generale sono organizzati in medicine di gruppo integrate (MGI).
La prospettiva programmatoria di raggiungere l’80% nel 2018 (L.r: 19/2016) è svanita, eppure sarebbe la strada da percorrere tentando di recuperare i ritardi accumulati. (***) Il modello delle Medicine di Gruppo Integrate realizza una assistenza globale dalla prevenzione alla palliazione e consente la presa in carico delle cronicità mediante team di professionisti che operano in forma integrata (medici e pediatri di famiglia, specialisti, infermieri e collaboratori di studio) garantendo una migliore accessibilità ai servizi e la continuità assistenziale; pur rappresentando una forma evoluta per la erogazione dell’assistenza primaria, è necessario pensare ad una ulteriore implementazione in una più compiuta rete di servizi che includa la presenza di professionisti sociasociali (assistente sociale), psicologo di base e medici della continuità assistenziale per estendere l’assistenza territoriale h. 24- 7 giorni su 7: è il modello della istituenda Casa della Comunità, prevista dal PNRR, in misura di 1/40-50.000 abitanti. La persona in difficoltà vivrebbe con maggiore serenità la condizione di salute precaria se potesse contare su una assistenza territoriale h. 24 evitando il ricorso improprio al pronto soccorso o la mortificante assenza di relazioni di un anonimo call-center. Nella carenza di servizi e nelle insostenibili liste di attesa troviamo le ragioni del sempre più cospicuo ricorso alla spesa privata e, per i meno abbienti, la rinuncia alle cure. La spesa privata out of pocket in Veneto: i cittadini hanno speso nel 2021 ben euro 756 procapite, circa 100 euro in più della media nazionale per prestazioni in parte rientranti nei Livelli Essenziali di Assistenza. Il Veneto si colloca in una ipotetica graduatoria al terzo posto, dopo Lombardia e Lazio. (*)
Fra i servizi che arrancano difronte a bisogni di assistenza crescenti ci sono i servizi per le dipendenze e la salute mentale. Il disagio psicologico crescente soprattutto fra i più giovani chiama in causa il sistema dei servizi affinchè sappia prendersi cura delle persone. I servizi psichiatrici sono carenti, sia per il numero degli operatori sanitari che per le strutture disponibili e per gli interventi garantiti. In tale ambito esistono rilevanti differenze territoriali in Veneto.
Per quanto riguarda i medici psichiatri e gli psicologi, il numero in Veneto, in relaziona al numero di abitanti, è inferiore alla media nazionale, così come risulta tra le più basse d’Italia la percentuale di spesa dedicata ai servizi psichiatrici sul totale della spesa sanitaria (2,24 % del fondo sanitario, collocandosi al penultimo posto tra le regioni, contro una indicazione del Ministero della Salute che prevedrebbe almeno il 3%). (Fonte SIEP)

Integrazione sociosanitaria

Rafforzare l’assistenza sanitaria territoriale implica il potenziamento della integrazione socio-sanitaria: è il modello veneto della “doppia esse” perché le aziende USSL da sempre sono il luogo della integrazione fra sociale e sanitario e fra Ospedale e territorio.
Ciò avviene in virtù di una visione:

• la salute è una condizione di benessere fisico, psichico, sociale non solo assenza di malattia,
• la salute si fonda su un approccio olistico “one Health”: salute umana, animale e dell’ecosistema sono legate indissolubilmente

di conseguenza:

• il modello organizzativo deve superare l’approccio ospedalocentrico,
• il prendersi cura della persona non si concentra su un singolo bisogno sanitario ma guarda alla persona nella sua globalità e quindi percorsi assistenziali invece che prestazioni
• l’approccio unitario implica continuità nella presa in carico, coordinamento fra i servizi, multisciplinarietà nei percorsi assistenziali.

Tutto ciò è necessario per affrontare in modo efficace la complessità dei problemi sociali e sanitari di una popolazione in cui cronicità e non autosufficienza sono destinate a crescere.
Non a caso in Veneto è consolidata la gestione in capo alle Aziende USSL degli interventi e servizi riferibili alle 5 aree ad elevata integrazione sanitaria: anziani, disabili, dipendenze, salute mentale, e minori-famiglia.
Come correggere l’indebolimento dei servizi che nel tempo si è registrato anche scivolando verso la separazione fra sociale e sanitario?

Non è sufficiente la compiaciuta contemplazione del modello del passato, ma occorre:

• riprendere la infrastrutturazione della integrazione socio-sanitaria con procedure e modalità operative per integrare i professionisti, aggiornare i percorsi formativi, introdurre la valutazione: in sintesi occorre uscire dal rischio della cosiddetta separazione fra silos;
• realizzare la integrazione istituzionale fra il distretto “forte” previsto dal d. leg.vo 229/99 e l’Ambito Territoriale Sociale previsto dalla l. 328/2000 mediante la funzione programmatoria e di governo affidata ai Sindaci dell’Ambito coincidente con il Distretto.

La riforma, attesa dal 2000, riguardante la disciplina degli ATS (ambiti territoriali sociali), per realizzare la gestione associata dei servizi sociali, rappresenta una occasione decisiva per migliorare efficienza ed efficacia dei servizi sociali e contrastare le differenze territoriali esistenti ad esempio per la compartecipazione al costo dei servizi, chiesta alle famiglie.
Alcune scelte vanno fatte dalla Giunta Regionale e dal Consiglio Regionale: innanzitutto le dimensioni degli ATS che in Veneto superano mediamente i 230.000 abitanti mentre la media italiana si aggira sui 90.000 abitanti: il criterio della prossimità dovrebbe orientare la scelta più opportuna non solo per riservare la dovuta attenzione ad aree disagiate come quelle montane, ma anche al fine di garantire una reale partecipazione dei Sindaci su materie di cui sono titolari ma che impongono la gestione associata a causa di una polverizzazione di Comuni che per oltre metà sono inferiori a 5000 abitanti in Veneto. Va affrontato e risolto anche il necessario sostegno economico alle spese di funzionamento del soggetto terzo incaricato della gestione dell’ATS: oneri che altre regioni hanno accollato al proprio bilancio, perché sarebbe non sostenibile addossarlo ai Comuni. Infine va salvaguardata la caratteristica del modello veneto, dando valore alla programmazione ed al protagonismo dei Sindaci nella gestione integrata socio-sanitaria delle funzioni riferibili alle aree ad elevata integrazione sanitaria di anziani, disabili, dipendenze, salute mentale e minori – famiglia. La gestione associata del sociale può rappresentare una grande opportunità per realizzare compiutamente la integrazione fra sociale e sanitario in quanto supera le frammentazioni esistenti nella erogazione dei servizi sociali, diversa da Comune a Comune, e può connettersi con ambiti funzionali diversi (clinico, assistenziale, amministrativo) che trovano nel Distretto la sede di governo di un tale sistema complesso. Le ricorrenti tentazioni di separare tutto ciò che è sanitario dal resto, andrebbero respinte perché è dimostrato che la integrazione fra sociale e sanitario rafforza l’efficacia di entrambi i sistemi.
Senza salute si ferma l’economia: come afferma un recente rapporto Fnomceo-Censis puntare sul Servizio Sanitario nazionale conviene non solo perché crea coesione sociale in quanto ha la funzione di rassicurare le persone che ci saranno le cure adeguate in caso di insorgenza di qualsiasi patologia, ma anche perché è un investimento redditizio per l’Azienda Italia in quanto ogni euro investito in sanità ne genera quasi due di produzione in valore.
Anche per questa ragione dobbiamo migliorare il Servizio Sanitario Regionale. Ma bisogna fare presto!

(*) Corriere del Veneto 22.2.202 –“Zaia e il Covid: in Veneto faremo una rivoluzione territoriale in sanità”
(**) Monitoraggio della spesa sanitaria- Ragioneria Generale dello Stato 2022
(***) Relazione socio sanitaria regione veneto- 2023

NB.
Il documento è stato condiviso dal Direttivo ed approvato dall’Assemblea e dalla Associazione a dicembre 2023. Nel frattempo, nella legislazione nazionale sono intervenuti dei cambiamenti: classifica del monitoraggio LEA, approvazione ATS ed altro di minore rilievo, ma il quadro conoscitivo e la “diagnosi” del “sistema veneto” costituiscono una documentazione fondamentale.